Polikistik Over Sendromu’na En Çok Benzeyen Hastalık: Doğuştan Böbrek Üstü Bezinin Fazla Çalışması

1-Ergenlik döneminden itibaren üreme çağındaki kadınlarda erkeklik hormonlarının miktarının veya etkinliğinin artışına bağlı olarak tüylenme artışı, sivilce, erkek tipi saç dökülmesi, meme gelişiminin durması, kas miktarının artışı, cinsel istek artışı, klitoris büyümesi ve ses kalınlaşması gibi belirtilerin polikistik over sendromu’ndan sonra en çok görülen nedeni doğuştan böbrek üstü bezinin fazla çalışmasıdır (Congenital Adrenal Hiperplasia) (1,2,3). Böbrek üstü bezinde kortizol ve aldosteron hormonlarının yapımını sağlayan 21- Hidroksilaz enziminin doğuştan (congenital) az üretilmesi ya da hiç üretilmemesi böbrek üstü bezinde erkeklik hormonu üretiminde kullanılan 17-OH progesteron hormonu miktarının artmasına neden olmaktadır. Böbrek üstü bezinde fazla miktarda üretilen 17-OH progesteron hormonu da erkeklik hormonlarına dönüşmektedir.

2-Böbrek üstü bezinin fazla çalışmasına neden olan 21- Hidroksilaz enziminin doğuştan (congenital) az üretilmesine (Congenital Adrenal Hiperplasia) birden fazla genetik değişiklik (mutasyon) neden olmaktadır (4,5,6). Genetik değişikliğe (mutasyon) göre ortaya çıkan belirtiler ve hastalığın şiddeti değişmektedir. Fiziksel ya da psikolojik stres durumunda salgılanan kortizol hormonu ve su ve tuz (sodyum) tutulumunu sağlayan aldosteron hormonu üretiminin azalmasına veya hiç üretilmemesine neden olan genetik değişikliklerin (mutasyon) neden olduğu doğuştan böbrek üstü bezinin fazla çalışması (Congenital Adrenal Hiperplasia) polikistik over sendromu’ndan çok farklı olup yenidoğan kızlarda görülmektedir (7,8).

Doğuştan böbrek üstü bezinin fazla çalışmasına (Congenital adrenal hyperplasia) genetik değişiklik (mutasyon) neden olmaktadır.

3-Böbrek üstü bezinde üretilen erkeklik hormonlarının etkinliğinin ve miktarının erken dönemde artmasına bağlı olarak kız çocuklarında koltuk altı ve genital bölge kıllanması ile birlikte ter bezlerinde koku artışının 8 yaşından önce olmasına (Premature Pubarche) en çok doğuştan böbrek üstü bezinin fazla çalışması (Congenital Adrenal Hiperplasia) neden olmaktadır (9,10). Doğuştan böbrek üstü bezi fazla çalışan kadınlarda çocukluktan itibaren ergenlik döneminde klitoris büyümesi (Klitoromegali) sıklıkla görülen diğer bir belirtidir (11) . Klitoris büyümesi erkeklik hormonlarının miktarının ve etkinliğinin artışını gösteren tüylenme artışı, sivilce, erkek tipi saç dökülmesi, meme gelişiminin durması, kas miktarının artışı, cinsel istek artışı ve ses kalınlaşması gibi başka bir belirti olmadan da tek başına görülebilmektedir (11).

4-Ergenlik döneminden itibaren üreme çağındaki doğuştan böbrek üstü bezi fazla çalışan kadınlarda genellikle tüylenme artışı, sivilce ve erkek tipi saç dökülmesi görülmektedir (5,11,12). Polikistik over sendromu’nda olduğu gibi doğuştan böbrek üstü bezi fazla çalışan kadınların bir kısmında da yumurta gelişimi ve yumurtlamanın olmamasına veya gecikmeli olmasına bağlı olarak adet kanaması gecikmekte veya olmamaktadır (11,13). Doğuştan böbrek üstü bezi fazla çalışan ve çocuk isteyen kadınların bir kısmında yumurta gelişimi ve yumurtlama sorunu nedeniyle gebelik oluşumunda zorluk yaşanmaktadır (5,11,14). Polikistik over sendromu’nda olduğu gibi doğuştan böbrek üstü bezi fazla çalışan kadınların bir kısmının yumurtalıklarında polikistik over görünümü vardır (12). Bulgu ve belirtilerin benzerliği nedeniyle polikistik over sendromu olduğu düşünülen her kadının doğuştan böbrek üstü bezlerinin fazla çalışıp çalışmadığı 17-OH progesteron hormonu miktarı ölçümü ve/veya ACTH stimülasyon testi ve/veya genetik inceleme yapılarak belirlenmelidir.

5-Genetik değişiklikler (mutasyon) nedeniyle doğuştan böbrek üstü bezi fazla çalışan kadınların küçük bir kısmında ise hiç bir belirti görülmemekte olup ancak bu kadınların kızlarında hastalık tespit edildikten sonra yapılan genetik incelemede doğuştan böbrek üstü bezlerinin fazla çalıştığı ortaya çıkmaktadır (15). Doğuştan böbrek üstü bezi fazla çalışan kadınlarda böbrek üstü bezi kitlelerine (adenoma) daha çok rastlanmaktadır. Bu nedenle herhangi bir nedenle böbrek üstü bezinde kitle (incidentaloma) saptanan kadınlarda doğuştan böbrek üstü bezinin fazla çalışıp çalışmadığı belirlenmelidir (16).

Kaynaklar

1-Virilisme cliniquement tardif avec excretion de pregnanetriol et insufisance de la production du cortisol. Decourt MJ, Jayle MF, Baulieu E. Ann Endocrinol 1957;18:416.

2-High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI. Am J Hum Genet. 1985 Jul;37(4):650-67.

3-Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES, Moran C, Lazenby J, Stephens KC, Taylor K, Boots LR. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Feb;89(2):453-62.

4-A multicenter study of women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia: relationship between genotype and phenotype. Speiser PW, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fruzzetti F, Marcondes JA, Azziz R. Mol Genet Metab. 2000 Nov;71(3):527-34.

5-Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and 330 family members. Bidet M, Bellanné-Chantelot C, Galand-Portier MB, Tardy V, Billaud L, Laborde K, Coussieu C, Morel Y, Vaury C, Golmard JL,Claustre A, Mornet E, Chakhtoura Z, Mowszowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F. J Clin Endocrinol Metab. 2009May;94(5):1570-8.

6-In vitro functional studies of rare CYP21A2 mutations and establishment of an activity gradient for nonclassic mutations improve phenotype predictions in congenital adrenal hyperplasia. Clin Endocrinol (Oxf). 2015 Jan;82(1):37-44. Barbaro M, Soardi FC, Östberg LJ, Persson B, de Mello MP, Wedell A, Lajic S.

7-Adrenal insufficiency. Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP.Lancet. 2014 Jun 21;383(9935):2152-67.

8-Congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency: from birth to adulthood. White PC , Bachega TA. Semin Reprod Med. 2012 Oct;30(5):400-9.

9-Follow-up study of adolescent girls with a history of premature pubarche. Miller D, Emans SJ, Kohane I. J Adolesc Health. 1996 Apr;18(4):301-5.

10-Precocious pubarche: distinguishing late-onset congenital adrenal hyperplasia from premature adrenarche. Armengaud JB, Charkaluk ML, Trivin C, Tardy V, Bréart G, Brauner R, Chalumeau M. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Aug;94(8):2835-40.

11-21-Hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia is a progressive disorder: a multicenter study. Moran C, Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Fruzzetti F, Ibañez L, Knochenhauer ES, Marcondes JA, Mendonca BB, Pignatelli D,Pugeat M, Rohmer V, Speiser PW, Witchel SF. Am J Obstet Gynecol. 2000 Dec;183(6):1468-74.

12-The phenotype of hirsute women: a comparison of polycystic ovary syndrome and 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia. Pall M, Azziz R, Beires J, Pignatelli D. Fertil Steril. 2010 Jul;94(2):684-9.

13-The spectrum of clinical, hormonal and molecular findings in 280 individuals with nonclassical congenital adrenal hyperplasia caused by mutations of the CYP21A2 gene. Livadas S, Dracopoulou M, Dastamani A, Sertedaki A, Maniati-Christidi M, Magiakou AM, Kanaka-Gantenbein C, Chrousos GP,Dacou-Voutetakis C. Clin Endocrinol (Oxf). 2015 Apr;82(4):543-9.

14-Fertility in patients with congenital adrenal hyperplasia. Reichman DE , White PC, New MI, Rosenwaks Z. Fertil Steril. 2014 Feb;101(2):301-9.

15-Phenotypic profiling of parents with cryptic nonclassic congenital adrenal hyperplasia: findings in 145 unrelated families. Nandagopal R, Sinaii N, Avila NA, Van Ryzin C, Chen W, Finkielstain GP, Mehta SP, McDonnell NB, Merke DP. Eur J Endocrinol. 2011 Jun;164(6):977-84.

16-Congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency presenting as adrenal incidentaloma: A systematic review and meta- analysis. Falhammar H, Torpy DJ. Endocr Pract. 2016 Jun;22(6):736-52.